先天性疾病未告知，是否構成帶病投保？

一、問題／事實整理（LawChain 原文）

當事人數年前因頭痛就醫，經診斷為先天性腦動脈瘤，醫師判定無高血壓等其他疾病，屬先天性狀況。112年初回診追蹤後，醫師表示無需繼續追蹤，不影響正常生活。同年8月，當事人向某保險公司購買實支實付醫療險。同年11月，因鼻中隔彎曲進行手術並向保險公司申請理賠，保險公司調閱病歷後，當事人擔心是否會被認定為帶病投保。

資料來源：法律圈 LawChain

二、爭點

• 先天性腦動脈瘤是否屬於投保時應告知之事項？
• 要保書書面詢問範圍是否涵蓋該先天性狀況？
• 本次理賠（鼻中隔彎曲手術）與先天性腦動脈瘤是否有因果關係？
• 保險公司可否以違反告知義務為由解除契約？

三、相關法條

• 保險法第64條：訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。要保人有為隱匿或遺漏不為說明，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約。但保險人知悉後經過一個月不行使，或契約訂立後經過二年者，不得解除契約。
• 保險法第127條：保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。
• 金融消費者保護法第11條：金融服務業對金融消費者負有善良管理人之注意義務。

四、涵攝分析

（一）告知義務之範圍以書面詢問為限

依保險法第64條，告知義務係以保險人「書面詢問」範圍為限。若要保書上未詢問先天性疾病或腦部相關病史，當事人未主動告知不構成違反告知義務。實務上法院多採「書面詢問主義」，即保險人未以書面詢問之事項，要保人無主動告知之義務。

（二）先天性狀況與帶病投保之區別

依保險法第127條，所謂帶病投保係指投保時「已在疾病情況中」。當事人之先天性腦動脈瘤經醫師判定無需追蹤且不影響生活，是否屬「已在疾病情況中」有待商榷。若醫師已明確表示無需治療，則難謂投保時仍處於疾病狀態。

（三）理賠事故與告知事項之因果關係

本次理賠係因鼻中隔彎曲手術，與先天性腦動脈瘤無醫學上之因果關係。即使保險公司認定有告知義務之違反，因理賠事故與未告知事項無關，依實務見解，保險公司仍應就本次事故負理賠責任。

五、結論與建議

1. 當事人之情形不太可能構成帶病投保，因先天性腦動脈瘤經醫師判定無需追蹤，且本次理賠事故（鼻中隔彎曲）與該狀況無因果關係。
2. 建議當事人詳細檢視投保時填寫之要保書，確認是否有詢問腦部或先天性疾病相關問題，以及當時是否如實填答。
3. 若保險公司拒賠或欲解除契約，建議先向金融消費者保護法規定之金融消費評議中心提出申訴。
4. 保留所有就醫紀錄，特別是醫師判定無需追蹤之診斷證明，作為未來爭議之佐證。