非排休日發生機車碰撞，可否申請團保與勞保理賠？

一、問題／事實整理（LawChain 原文）

當事人於112年12月29日（非上班日）與對方發生機車交通事故。由於對方外傷較為嚴重且機車受損，當事人隔日即給付對方新臺幣7,000元和解金。嗣後於112年12月30日，當事人因胸悶於下班後前往急診就醫，經X光檢查後診斷為因外力撞擊導致第四根肋骨骨折。當事人欲向公司申請團體保險與勞工保險理賠，但公司以事故發生於非上班時段為由，拒絕讓當事人提出申請。當事人質疑公司此做法是否合理。

資料來源：法律圈 LawChain

二、爭點

• 團體傷害保險之承保範圍是否僅限於工作時間內發生之事故？公司以非上班時段為由拒絕理賠申請是否合法？
• 非職業傷害（普通傷害）是否得申請勞工保險傷病給付？公司得否拒絕協助員工申請？
• 員工是否得繞過公司，直接向保險公司及勞保局提出理賠申請？
• 當事人已給付對方和解金，是否影響其自身之保險理賠權益？

三、相關法條

• 保險法第135條之4：團體保險之被保險人或其受益人得直接向保險人請求給付保險金。
• 保險法第131條：傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。
• 勞工保險條例第33條：被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，自不能工作之第四日起，得請領傷病給付。
• 勞工保險條例第34條：被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，自不能工作之第四日起，得請領職業傷害補償費或職業病補償費。
• 民法第736條：稱和解者，謂當事人約定互相讓步，以終止爭執或防止爭執發生之契約。

四、涵攝分析

就團體保險部分，公司為員工投保之團體傷害保險，依保險法第131條之意外傷害保險性質，其承保範圍為被保險人於保險期間內遭受意外傷害事故所致之體傷、殘廢或死亡。除非保單條款明確約定僅承保工作時間內之事故（此種限縮條款在實務上甚為少見），否則非上班日之交通事故只要符合「意外傷害」之定義，即屬團體傷害保險之承保範圍。公司以非上班時段為由拒絕員工申請理賠，於法無據。依保險法第135條之4，被保險人得直接向保險公司請求給付，不需經由公司同意。

就勞工保險部分，須區分「職業傷害」與「普通傷害」。本案事故發生於非上班日且與工作無關，屬「普通傷害」而非「職業傷害」。依勞工保險條例第33條，普通傷害住院診療不能工作者，自第四日起仍可申請傷病給付（給付標準為平均月投保薪資之50%）。公司不得以非職業傷害為由完全拒絕員工之勞保申請。員工若無法透過公司申請，亦得自行向勞保局提出。

至於當事人已給付對方7,000元和解金一事，此係當事人與對方間之民事和解，僅涉及雙方間之損害賠償責任，不影響當事人依保險契約向保險公司請求理賠之權利。保險理賠與民事和解為各自獨立之法律關係。

五、結論與建議

公司以「非上班時段」為由拒絕員工申請團體保險與勞工保險理賠之做法，於法不合。團體傷害保險通常不限工作時間，勞保普通傷害亦得申請傷病給付。建議如下：

• 向公司人事部門索取團體保險之保單條款及承保保險公司資訊，確認承保範圍後，依保險法第135條之4直接向保險公司提出理賠申請。
• 準備完整之理賠文件，包括：急診病歷、X光報告、醫師診斷證明書（載明肋骨骨折之診斷）、醫療費用收據、交通事故當事人登記聯單或警察處理紀錄。
• 就勞保部分，向勞保局確認普通傷害傷病給付之申請資格與程序，如有住院或不能工作之情形，自第四日起可申請傷病給付。必要時可自行向勞保局送件。
• 先前給付對方之7,000元和解金不影響當事人之保險理賠權益，無須擔憂。
• 若公司持續拒絕協助，可向各縣市政府勞動局申訴，亦可向金融消費評議中心尋求協助。