公司拒絕讓員工申請團體保險理賠，合法嗎？

一、問題／事實整理（LawChain 原文）

當事人於112年12月28日（非上班期間）與他人發生車禍意外，導致右胸口疼痛，經就醫照X光後，醫生診斷為右胸內部第四根肋骨骨折。當事人於隔年1月9日向公司申請團體保險理賠，但公司人事人員直接表示無法申請，未提供明確拒絕理由。當事人欲了解公司拒絕之原因是否合理合法。

資料來源：法律圈 LawChain

二、爭點

• 公司團體保險之承保範圍是否僅限於上班期間發生之事故？非上班時間之意外傷害是否在團保理賠範圍內？
• 公司作為團體保險要保人，是否有權拒絕被保險人（員工）申請理賠？
• 員工作為被保險人，能否繞過公司直接向保險公司申請理賠？

三、相關法條

• 保險法第135條之4：團體保險之被保險人或其受益人得直接向保險人請求給付保險金。
• 保險法第34條：保險人應於接到通知後十五日內給付之。
• 勞工保險條例第33條：被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，得請領傷病給付。
• 金融消費者保護法第7條：金融服務業應盡善良管理人之注意義務。

四、涵攝分析

團體保險依其險種不同，承保範圍亦有差異。一般而言，公司為員工投保之團體傷害保險（意外險），其承保範圍通常涵蓋被保險人於保險期間內因意外傷害所致之體傷或死亡，不以上班時間或工作場所內發生之事故為限。換言之，員工於非上班時間發生之車禍意外，只要符合「意外傷害」之定義（即非由疾病引起之外來突發事故），即應在團體傷害保險之承保範圍內。公司以「非上班時間」為由拒絕員工申請團保理賠，除非保單條款確有此限制，否則於法無據。

更重要的是，依保險法第135條之4規定，團體保險之被保險人或其受益人得「直接」向保險公司請求給付保險金。此規定賦予員工獨立之請求權，不以公司（要保人）之同意或協助為前提。因此，即使公司拒絕協助申請，員工仍可自行向承保之保險公司提出理賠申請。

另須注意，當事人之傷害若符合勞工保險之規定，尚可另行向勞保局申請傷病給付。勞保傷病給付亦不以職業傷害為限，普通傷害住院第四日起亦得請領。惟車禍事故之理賠與勞保給付為不同之請求權，可分別主張。

五、結論與建議

公司以「非上班時間」為由拒絕員工申請團體保險理賠，除非保單條款明確排除非工作時間之事故，否則於法不合。員工作為被保險人，享有直接向保險公司請求理賠之法定權利。建議如下：

• 先向公司人事部門索取團體保險之保單條款（或至少確認承保之保險公司名稱及保單號碼），了解承保範圍是否確有時間限制。
• 依保險法第135條之4，直接向承保之保險公司提出理賠申請，備齊診斷證明書、醫療費用收據、事故證明（如警察處理紀錄）等文件。
• 同時確認是否符合勞工保險傷病給付之申請條件，如有住院情形，可另行向勞保局申請普通傷害傷病給付。
• 若保險公司以公司未配合為由拒絕受理，可向金融消費評議中心申訴，主張被保險人之直接請求權。
• 保留所有醫療紀錄、診斷證明、與公司溝通之紀錄，作為日後主張權利之證據。