多次理賠後保險公司忽然拒賠並索取之前的理賠金——帶病投保爭議

一、問題／事實整理（LawChain 原文）

當事人於民國100年（2011年）向某保險公司投保人身保險。投保後多年平安無事，直至民國108年（2019年）始因精神疾病前往醫院就診，嗣後取得重大傷病卡及身心障礙手冊。自108年起至112年間，當事人多次向某保險公司申請理賠，均獲核准給付。

然而，當事人於112年（2023年）3月至9月因病住院，再次申請理賠時，某保險公司經調閱病歷發現，當事人早於民國93年（2004年）年僅18歲時，曾有「非器質性睡眠障礙」及「精神官能性憂鬱症」之就診紀錄。某保險公司據此認定當事人係帶病投保，不僅拒絕本次理賠，更要求當事人返還先前已領取之全部理賠金。

當事人主張，民國93年之就診紀錄距離投保時已逾數年，且中間長達約9年未曾就醫或服藥治療，若當時確已發病，不可能長期不需任何治療，故認為不應被認定為帶病投保。

資料來源：法律圈 LawChain

二、爭點

• 當事人投保時是否違反據實告知義務？民國93年之就診紀錄是否屬於投保時應告知之事項？
• 某保險公司是否已逾保險法第64條第3項所定之二年除斥期間（不可爭議條款），而喪失解除契約之權利？
• 某保險公司先前多次核准理賠，嗣後始以帶病投保為由拒賠並追回理賠金，是否有違誠信原則或構成禁反言？
• 精神疾病之病程特性（間歇性發作、長期緩解）對於「帶病投保」認定之影響為何？

三、相關法條

保險法第64條：要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。要保人故意隱匿或因過失遺漏，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約。但保險人知悉後經過一個月不行使，或自契約訂立後經過二年者，不得解除。

保險法第25條：保險契約因解除而失其效力時，保險人無須返還已收受之保險費。

保險法第127條：保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。

民法第148條：權利之行使，不得違反公共利益，或以損害他人為主要目的。行使權利、履行義務，應依誠實及信用方法。

金融消費者保護法第13條：金融服務業與金融消費者訂立之契約條款顯失公平者，該部分條款無效。

四、涵攝分析

本案核心爭點在於保險法第64條告知義務之適用範圍與除斥期間。當事人於民國100年投保，而某保險公司遲至112年始發現民國93年之就診紀錄，距契約訂立已逾12年，遠超過保險法第64條第3項所定之二年除斥期間。依該條規定，保險人自契約訂立後經過二年者，即不得再以要保人違反告知義務為由解除契約。此即所謂「不可爭議條款」，其立法目的在於保障被保險人之合理期待，避免保險人在收受保費多年後始翻舊帳，推翻已穩定之法律關係。

就保險法第127條而言，即使投保時被保險人「已在疾病中」，仍須具體認定投保當時是否確實處於疾病狀態。本案當事人於民國93年雖有就診紀錄，但僅為短期治療，其後長達約9年未曾就醫，至民國108年始再度發病。精神疾病具有間歇性發作之特性，短期就診後長期未再治療，難以逕認投保時仍處於疾病狀態。況且某保險公司於108年至112年間多次受理理賠申請並核准給付，顯示其審查程序中並未發現異常，此亦可作為當事人投保時並非帶病之佐證。

此外，某保險公司先前多次核准理賠，建立了當事人之合理信賴，嗣後忽然以帶病投保為由拒賠並追討先前理賠金，此種前後矛盾之行為，可能違反民法第148條之誠信原則。依實務見解，保險人若已知悉或可得而知要保人之告知不實，仍繼續收受保費或給付保險金，即可能構成默示承認，不得事後再行主張解除契約。

五、結論與建議

綜合以上分析，某保險公司之拒賠及追回理賠金主張在法律上存在相當大的爭議空間，當事人有相當理由主張其權益應受保障。以下為具體建議：

1. 蒐集完整病歷資料：調取民國93年至100年間之完整就醫紀錄，證明中間確有長期未就醫之事實，以佐證投保時並非處於疾病狀態。
2. 主張除斥期間已過：依保險法第64條第3項，契約訂立已逾二年，某保險公司不得再以告知不實為由解除契約，此為最有力之抗辯。
3. 向金融消費評議中心提出申訴：依金融消費者保護法，可向財團法人金融消費評議中心申請評議，該程序免費且對金融機構有一定拘束力。
4. 主張誠信原則與禁反言：某保險公司先前多次核准理賠，已建立信賴基礎，不應事後推翻，可據此主張其拒賠行為違反誠信。
5. 諮詢專業保險律師：若評議未果，建議委任專精保險法之律師提起民事訴訟，爭取繼續理賠及免除返還先前理賠金之責任。