被認定既往症不理賠，能否爭取為投保時已治癒之既往症？

一、問題／事實整理（LawChain 原文）

被保險人於民國100年向某保險公司投保人壽保險附加住院醫療險。自民國108年起多次因精神症狀就診精神科並住院治療，經確診為「雙極性情感疾患」（ICD-10-CM: F259），取得永久重大傷病證明及輕度精神障礙身心障礙證明。自民國108年至112年間，某保險公司已就被保險人多次住院給付保險金。

然被保險人於民國112年3月至9月間之住院，某保險公司拒絕理賠。保險公司查得被保險人於民國93年（時年約18歲）曾就診精神科約一年，診斷為「非器質性睡眠障礙」及「精神官能憂鬱症」，遂以既往症為由拒絕後續理賠。

被保險人主張：(1)民國93年就診僅係因失眠問題，當時並不知悉被診斷為精神官能憂鬱症；(2)自民國93年就診結束至民國108年發病，長達約15年期間完全無任何精神科就醫紀錄，應可認定投保時（民國100年）該疾病已治癒；(3)民國93年之「非器質性睡眠障礙」及「精神官能憂鬱症」與民國108年始確診之「雙極性情感疾患」在醫學上屬不同疾病分類；(4)自民國108年起曾多次因自殺未遂而緊急送醫，目前由衛生機關列管追蹤。

資料來源：法律圈 LawChain

二、爭點

• 保險法第127條既往症之認定：民國93年之精神科就診紀錄，是否足以構成民國100年投保時之「已在疾病中」？15年之無就醫空窗期是否可作為投保時已治癒之有力證據？
• 疾病分類之差異：「非器質性睡眠障礙及精神官能憂鬱症」（ICD-10: F51/F34等）與「雙極性情感疾患」（ICD-10-CM: F259）是否屬同一疾病或有因果關聯之既往症？
• 保險法第64條告知義務違反：被保險人投保時未告知18歲時之精神科就診紀錄，是否構成告知義務之違反？保險公司之解除權是否已逾二年除斥期間？
• 禁反言與誠信原則：某保險公司自民國108年至112年已多次理賠，事後始翻異拒賠並追回已付保險金，是否違反誠信原則？

三、相關法條

• 保險法第127條：保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。但被保險人於投保時已痊癒者，不在此限。
• 保險法第64條：訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。要保人故意隱匿或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約。前項解除契約權，自保險人知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅；或契約訂立後經過二年，即有可以解除之原因，亦不得解除之。
• 保險法第54條第2項：保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。
• 保險法第25條：保險契約因第六十四條第二項之情事而解除時，保險人無須返還其已收受之保險費。
• 民法第148條：權利之行使，不得違反公共利益，或以損害他人為主要目的。行使權利、履行義務，應依誠實信用方法。
• 金融消費者保護法第13條：金融服務業與金融消費者訂立之契約條款顯失公平者，該部分條款無效。

四、涵攝分析

1. 保險法第127條但書「已痊癒」之適用：保險法第127條雖規定保險契約訂立時被保險人已在疾病中者，保險人不負給付責任，然其但書明定「被保險人於投保時已痊癒者，不在此限」。本案被保險人於民國93年就診精神科後，至民國100年投保時長達約7年未曾就醫，若計至民國108年始發病更長達約15年完全無精神科就醫紀錄。此一長期無症狀、無就醫之客觀事實，依經驗法則及醫學常理，足以推認被保險人於民國100年投保時，先前之精神官能憂鬱症已痊癒，應適用第127條但書之規定，保險人仍應負給付責任。

2. 疾病分類差異之分析：依ICD-10國際疾病分類標準，民國93年之診斷「非器質性睡眠障礙」（F51系列）及「精神官能憂鬱症」（屬F30-F39中之輕度情感障礙或F40-F48精神官能症範疇）與民國108年確診之「雙極性情感疾患」（F259，屬F31系列）在病因學、症狀表現、病程發展及治療方式上均有根本差異。精神官能憂鬱症為單極性情感障礙，以憂鬱症狀為主；雙極性情感疾患則涉及躁期與鬱期之交替，病理機轉不同。保險公司以前者逕行推論後者為既往症，缺乏醫學根據，在法律上亦不符合保險法第127條「是項疾病」之要件（即須為同一疾病）。

3. 告知義務違反與除斥期間：退步言之，縱使認為被保險人投保時未告知民國93年之精神科就診紀錄構成告知義務違反，依保險法第64條第3項規定，保險人之解除權自契約訂立後經過二年即不得行使。本案保險契約訂立於民國100年，某保險公司遲至民國112年始主張解除契約，顯已逾越二年除斥期間，依法不得再以此為由解除契約或拒絕理賠。此為保險法對被保險人之強制保護規定，不得以契約條款排除。

4. 禁反言原則與已理賠之追回：某保險公司自民國108年至112年間已就被保險人多次住院給付保險金，顯示保險公司先前已審核認定該等住院符合保險契約之承保範圍。嗣後始翻異主張既往症拒賠，並要求退還已給付之保險金，此舉違反民法第148條之誠信原則及禁反言法理。保險公司於長期理賠後突然改變立場，已使被保險人產生合理信賴，事後翻異不僅有違誠信，更對處於精神疾病中之被保險人造成額外之身心壓力。就已給付保險金之追回，保險公司之請求權基礎亦有疑義，蓋先前之理賠並非基於錯誤，而係保險公司自行審核後之給付。

五、結論與建議

綜合上述分析，被保險人之法律立場相當有利。15年之無就醫空窗期、不同疾病分類、二年除斥期間已過、保險公司先前已多次理賠等事實，均不利於保險公司之拒賠主張。建議採取以下行動：

1. 取得精神科專科醫師鑑定意見：此為本案最關鍵之證據。請精神科專科醫師出具鑑定意見書，明確說明：(a)非器質性睡眠障礙及精神官能憂鬱症與雙極性情感疾患為不同疾病；(b)以醫學觀點而言，15年無就醫紀錄足以認定先前疾病已治癒；(c)被保險人於民國100年投保時之精神狀態不符合「已在疾病中」之認定。
2. 向金融消費評議中心提出評議申請：備齊保險契約、理賠紀錄、拒賠通知書、醫師鑑定意見書等文件，向財團法人金融消費評議中心提出評議申請。於申請書中明確主張：(a)保險法第127條但書已痊癒之適用；(b)保險法第64條二年除斥期間已過；(c)禁反言原則；(d)不同疾病分類不構成既往症。
3. 主張保險法第64條除斥期間抗辯：此為本案最有力之防禦武器。保險契約訂立於民國100年，至民國112年已逾12年，遠超保險法第64條所定二年除斥期間，保險公司依法不得以告知義務違反為由解除契約。
4. 拒絕退還已受領之保險金：就保險公司要求退還先前已給付之保險金部分，被保險人應明確拒絕，主張先前之理賠係保險公司自行審核後之合法給付，保險公司不得事後翻異追回。
5. 持續精神醫療照護並尋求支持：保險理賠爭議對精神疾病患者之壓力甚大，被保險人應持續接受精神科治療，並可撥打衛生福利部安心專線1925（24小時免費）、生命線1995或張老師1980尋求即時心理支持。法律問題建議委任專業律師處理，避免自行承受過大壓力。