診療紀錄記載不實是否構成醫療疏失？

一、問題／事實整理（LawChain 原文）

當事人因甲狀腺疾病定期就醫回診。數年前，原就診之醫師曾開立助眠藥物處方。嗣後該醫師轉至某診所執業，當事人隨之轉診至該診所繼續追蹤甲狀腺問題。然而在轉診後長達數年期間，該醫師從未就失眠問題進行問診、治療或開立任何助眠藥物。直至當事人因申請保險理賠而調閱診療紀錄時，始發現該診所之診療紀錄竟記載當事人有「失眠症狀」，且此記載橫跨數年之就診紀錄。當事人質疑此種不實記載是否構成醫療診斷疏失。

資料來源：法律圈 LawChain

二、爭點

• 醫師於診療紀錄中記載未經實際問診之病症，是否違反醫療法上之病歷記載義務？
• 此種不實記載是否構成刑法上之業務登載不實罪？
• 不實診療紀錄對病患保險理賠或其他權益造成之影響，病患得否請求損害賠償？

三、相關法條

醫療法第67條：醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。病歷應載明病人之姓名、出生年月日、性別、住址、主訴、檢查項目及結果、診斷或病名、治療處置及用藥等事項。

醫療法第68條：醫療機構應督導其所屬醫事人員，依各該醫事專門職業法規之規定，製作紀錄。

刑法第215條：從事業務之人，明知為不實之事項，而登載於其業務上作成之文書，足以生損害於公眾或他人者，處三年以下有期徒刑、拘役或一萬五千元以下罰金。

民法第184條：因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。

四、涵攝分析

醫療法第67條明確要求醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷，病歷內容應如實反映病患之實際病情與治療情形。本案中，醫師在未實際進行失眠相關問診與治療之情況下，卻於診療紀錄中持續記載病患有失眠症狀，此行為明顯違反病歷記載之真實性要求。不論係因疏忽而沿用舊有病歷資料，或係出於其他原因刻意登載，均已違反醫療法上之病歷記載義務。

就刑事責任而言，醫師係從事醫療業務之人，病歷屬於業務上作成之文書。若醫師「明知」病患並無失眠症狀或未進行相關治療，卻仍登載於病歷上，且此不實記載足以生損害於病患（例如影響保險理賠、就業體檢等），則可能構成刑法第215條業務登載不實罪。惟須注意，若醫師係因疏忽（過失）而非故意所為，則不符合本條「明知」之主觀要件。

民事責任方面，若不實診療紀錄已實際造成當事人之損害（如保險公司因病歷記載失眠而拒絕理賠、提高保費，或影響其他權益），當事人得依民法第184條請求損害賠償。此外，亦得向衛生主管機關檢舉，由主管機關依醫療法對該醫師或醫療機構進行行政裁處。

五、結論與建議

結論：醫師於診療紀錄中記載未經實際問診或治療之病症，已違反醫療法第67條病歷記載義務，可能構成刑法第215條業務登載不實罪。若因此對病患造成實際損害，病患得請求民事賠償。

1. 先行向該診所或醫師反映病歷記載不實之情形，要求更正診療紀錄，並保留書面溝通紀錄。
2. 調閱完整病歷並保留副本，作為後續法律程序之證據。可依醫療法第71條向醫療機構申請病歷複製本。
3. 若病歷不實記載已影響保險理賠或其他權益，可向衛生局提出申訴檢舉，請主管機關調查處理。
4. 評估實際損害程度後，決定是否提起刑事告訴（業務登載不實）及民事損害賠償訴訟。
5. 未來就醫時，建議主動確認醫師所記載之診斷內容，以避免類似情形再次發生。