詐取保險費之刑事責任與法律風險分析

一、問題／事實整理（LawChain 原文）

當事人詢問：若醫師協助孕婦以「非自願」剖腹產為由（聲稱胎位不正），詐取商業保險理賠金，具體問題如下：(1) 若發現詐保，醫師及孕婦是否均有法律責任？(2) 一般會面臨哪些刑事責任？(3) 偵辦醫療詐保案件是否有一定困難，困難點為何？

資料來源：法律圈 LawChain

二、爭點

• 醫師以不實診斷配合被保險人詐取保險理賠金，構成何種犯罪？
• 被保險人與醫師之間是否成立共犯關係？
• 醫療詐保案件偵辦之實務困難為何？
• 保險公司發現詐保後可採取之法律救濟途徑為何？

三、相關法條

• 刑法第339條（詐欺取財罪）：意圖為自己或第三人不法之所有，以詐術使人將本人或第三人之物交付者，處五年以下有期徒刑、拘役或科或併科五十萬元以下罰金。
• 刑法第215條（業務登載不實罪）：從事業務之人，明知為不實之事項，而登載於其業務上作成之文書，足以生損害於公眾或他人者，處三年以下有期徒刑、拘役或五百元以下罰金。
• 刑法第28條（共同正犯）：二人以上共同實行犯罪之行為者，皆為正犯。
• 保險法第168條：保險契約之當事人、被保險人、受益人或其他利害關係人，故意造成保險事故者，保險人不負給付保險金之責任。
• 民法第184條（侵權行為）：因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。

四、涵攝分析

1. 醫師之刑事責任：醫師明知孕婦無剖腹產之醫療必要性，卻於病歷及診斷證明書上記載不實之「胎位不正」診斷，構成刑法第215條業務登載不實罪。此外，醫師提供不實診斷文件作為向保險公司申請理賠之工具，使保險公司陷於錯誤而給付保險金，與被保險人共同構成刑法第339條詐欺取財罪之共同正犯。

2. 被保險人之刑事責任：被保險人明知無剖腹產之醫療必要，仍配合醫師製造不實理賠事由向保險公司請求給付，依刑法第28條與刑法第339條，成立詐欺取財罪之共同正犯。

3. 保險公司之救濟：依保險法第168條，被保險人故意造成保險事故者，保險人不負給付責任。保險公司除得拒絕理賠外，已給付者得依民法第184條侵權行為請求返還，並得提起刑事告訴。

4. 偵辦困難：醫療詐保案件偵辦之困難在於：(1) 醫療行為具高度專業性，是否具手術必要性需仰賴醫學鑑定；(2) 胎位不正等診斷可能因檢查時間點不同而有差異，增加舉證困難；(3) 需調閱完整產檢紀錄、超音波影像等醫療資料進行比對，耗時費力；(4) 醫師與病患之間常有默契，不易取得直接證據。

五、結論與建議

1. 醫師與被保險人均有刑責：一旦查獲詐保事實，醫師面臨業務登載不實罪及詐欺取財罪之共同正犯責任，被保險人同樣成立詐欺取財罪。
2. 醫師另受行政懲戒：醫師除刑事責任外，尚可能遭醫師懲戒委員會懲處，情節重大者得廢止醫師執照。
3. 保險公司有權追回理賠金：保險公司得依保險法及民法向詐保者追回已給付之保險金，並得解除保險契約。
4. 偵辦雖有難度但非不可能：檢調機關透過調閱完整產檢紀錄、比對超音波影像及送請醫學鑑定，仍可查明診斷是否不實。近年保險犯罪防制技術進步，大數據分析亦有助於發現異常理賠模式。