精神疾病投保後理賠遭拒——是否認定帶病投保？

一、問題／事實整理（LawChain 原文）

當事人為精神疾病患者，約於五年多前向某保險公司投保人身保險。投保後數年間健康狀況穩定，直至後來精神疾病發作，經多次住院治療並取得身心障礙證明。某保險公司起初均正常給付住院理賠金。

然而，在當事人近期一次住院接受心理治療時，治療師在紀錄中提及當事人約18歲時即出現相關症狀。某保險公司據此調閱約二十年前（民國93年）之就醫紀錄，發現當事人當時曾因失眠及輕度憂鬱症狀就診。某保險公司以此為由，拒絕當次理賠申請，並要求當事人返還先前已領取之全部理賠金。

當事人表示，民國93年之就醫僅持續約半年即結束治療，其後近十年間未曾再就醫或服藥，直至約民國106年才因嚴重症狀再度就醫，並多次緊急住院，最終獲核發身心障礙證明。當事人質疑某保險公司僅憑二十年前短暫就醫紀錄即認定帶病投保是否合理。

資料來源：法律圈 LawChain

二、爭點

• 二十年前之短暫就醫紀錄是否足以認定當事人投保時係「帶病投保」（保險法第127條）？
• 某保險公司是否已逾保險法第64條第3項之二年除斥期間，而喪失解除契約之權利？
• 精神疾病之間歇性病程特性，在認定投保時是否「已在疾病中」時應如何評價？

三、相關法條

保險法第64條：要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。要保人故意隱匿或因過失遺漏，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約。但自契約訂立後經過二年者，不得解除契約。

保險法第127條：保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。

保險法第54條：保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。

民法第148條：權利之行使，不得違反公共利益，或以損害他人為主要目的。行使權利、履行義務，應依誠實及信用方法。

金融消費者保護法第13條：金融服務業與金融消費者訂立之契約條款顯失公平者，該部分條款無效。

四、涵攝分析

本案與帶病投保之認定核心在於：投保時被保險人是否確實「已在疾病中」。依保險法第127條，保險人不負給付責任之前提，係被保險人於「契約訂立時」已處於疾病狀態。然而，當事人約二十年前僅短暫就醫約半年，其後近十年完全未再治療，直至投保約五年後始再度發病。精神疾病雖具有復發之可能性，但長期未就醫、未服藥之事實，客觀上難以認定投保時仍處於疾病狀態。依保險法第54條有利於被保險人解釋之原則，此種模糊情況應作有利於被保險人之認定。

就除斥期間而言，依保險法第64條第3項之「不可爭議條款」，保險人自契約訂立後經過二年者，即不得以要保人違反告知義務為由解除契約。本案當事人投保已逾五年，某保險公司早已喪失以告知不實為由解除契約之權利。即使某保險公司主張依保險法第127條拒賠（而非解除契約），實務上亦有見解認為，保險人若未能舉證投保時確實處於疾病狀態，仍不得援引該條拒絕理賠。

另外值得注意的是，某保險公司先前已多次審核並核准理賠，此過程中理應已調閱相關病歷進行審查。若先前審查時已可得知二十年前之就醫紀錄卻未提出異議，嗣後始以此為由拒賠並追討已付理賠金，此舉明顯有違誠信原則（民法第148條），且對被保險人顯失公平（金融消費者保護法第13條）。

五、結論與建議

某保險公司僅憑二十年前之短暫就醫紀錄即認定帶病投保，在法律上欠缺充分依據。當事人有相當理由主張其理賠權益應受保障。以下為具體建議：

1. 調取完整病歷時間軸：向各醫療機構調取民國93年至投保前之完整就醫紀錄，建立「中斷就醫」之完整證據鏈，證明投保時並非處於疾病狀態。
2. 取得精神科醫師專業意見：請主治醫師或精神科專科醫師出具醫療意見書，說明精神疾病之間歇性特性，以及長期未治療後再度發病應視為新發疾病之醫學觀點。
3. 主張除斥期間抗辯：依保險法第64條第3項，契約訂立已逾二年，某保險公司不得再以告知不實為由解除契約。
4. 向金融消費評議中心申訴：依金融消費者保護法，向財團法人金融消費評議中心申請評議，主張某保險公司之拒賠行為不當。
5. 委任律師評估訴訟：若評議結果不理想，建議委任專精保險法之律師提起民事訴訟，主張契約繼續有效並請求給付保險金。