職災後自費醫療費用請求與失能補償

一、問題／事實整理（LawChain 原文）

當事人前年於某公司實習期間因職業災害受傷，實習結束後仍持續就醫治療。當事人於某年某月自費進行介入性疼痛導入治療手術，因係自費項目未使用職災單，公司以自費手術為由拒絕賠償醫療費用。後續當事人仍需進行椎間盤攝影及PRP注射治療，均屬自費之必要性醫療。當事人目前已不在該公司任職（係因職災緣故），欲了解自費醫療費用是否應由公司負擔，以及若治療後仍有殘存障礙，是否得向公司請求40個月之失能補償。

資料來源：法律圈 LawChain

二、爭點

• 職災勞工自費進行之必要醫療手術及治療費用，是否仍屬雇主應補償之「必需醫療費用」範圍？
• 勞工離職後（因職災原因），雇主之職災補償義務是否仍然存在？
• 未使用職災單進行自費治療，是否影響向雇主請求醫療費用補償之權利？
• 當事人是否符合請求40個月失能補償之要件？失能等級如何認定？
• 當事人以實習生身分受僱，是否適用勞基法之職災補償規定？

三、相關法條

• 勞動基準法第59條 — 職業災害補償（醫療費用、工資補償、失能補償、死亡補償）
• 勞動基準法第13條 — 職災醫療期間不得終止契約
• 勞工保險條例第34條 — 職災醫療給付
• 勞工保險條例第54條 — 失能給付
• 職業安全衛生法第6條 — 雇主防止職業災害之義務
• 民法第184條 — 侵權行為損害賠償
• 民法第193條 — 身體健康被侵害之損害賠償

四、法律分析

首先，關於自費醫療費用之補償，依勞基法第59條第1款規定，勞工因遭遇職業災害而致死亡、失能、傷害或疾病時，雇主應補償其必需之醫療費用。此處「必需之醫療費用」依實務見解，不以全民健保給付項目為限。最高法院97年度台上字第1191號判決指出，職災勞工因治療所需而自費進行之醫療行為，若經醫師評估認為具有醫療必要性，即屬雇主應補償之範圍。因此，介入性疼痛導入治療及PRP注射治療若經醫師認定為治療職災傷害所必要，公司不得以「自費項目」為由拒絕補償。未使用職災單僅影響勞保給付之申請，不影響向雇主依勞基法請求補償之權利。

其次，關於離職後之職災補償義務，勞基法第59條之職災補償責任不因勞動契約終止而消滅。當事人係因職災因素離開公司，雇主之補償義務持續至勞工治療終止為止。所謂「治療終止」係指傷病經治療後症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果者。在當事人持續治療期間，雇主仍應補償必需之醫療費用，並依同條第2款給付原領工資之補償（醫療中不能工作之期間）。

至於40個月失能補償之請求，依勞基法第59條第3款規定，勞工經治療終止後，經指定之醫院診斷，審定其身體遺存殘廢者，雇主應按其平均工資及其失能程度一次給予失能補償。40個月平均工資係最高等級（第一等級）之失能補償標準。當事人能否請求40個月，取決於經治療終止後之失能等級鑑定結果。須注意的是，勞保失能給付與勞基法失能補償可互相抵充，即雇主已繳納勞保保費者，勞保失能給付得抵充雇主之失能補償義務。此外，當事人如能證明公司就職災之發生有過失，尚得依民法第184條及第193條請求侵權行為損害賠償（包括精神慰撫金），此部分不受勞基法補償金額之限制。

五、結論與建議

結論：職災勞工自費進行之必要醫療費用，屬雇主應補償之範圍，不因是否使用職災單或是否已離職而受影響。40個月失能補償須經失能等級鑑定後依等級計算，非一律可獲40個月。

1. 蒐集所有自費醫療之收據、診斷證明書及醫師出具之醫療必要性說明，作為向公司請求補償之證據。
2. 後續治療時，請醫師於診斷證明書中載明該治療與職災傷害之因果關係及醫療必要性。
3. 向勞保局申請職災醫療給付及傷病給付，即使先前未使用職災單，仍可於事後補申請（注意申請時效為二年）。
4. 待治療終止（症狀固定）後，至勞保局指定醫院進行失能等級鑑定，依鑑定結果向公司請求相應之失能補償。
5. 以存證信函向公司請求給付積欠之醫療費用補償及工資補償，明確列出各項金額與法律依據。
6. 如公司拒絕給付，向地方政府勞工局申請勞資爭議調解，或向法院提起給付職災補償之訴訟。
7. 評估公司對職災之發生是否有過失（如違反職業安全衛生法），如有過失可另行請求民事侵權損害賠償及精神慰撫金。