保險公司以既往症拒賠精神疾病理賠爭議

一、問題／事實整理（LawChain 原文）

被保險人於民國93年間曾因失眠就診精神科，經診斷為「非器質性睡眠障礙」及「精神官能憂鬱症」，就診約一年後即未再就醫。嗣於民國100年間向某保險公司投保人壽保險附加醫療險，投保時距先前精神科就診已逾7年，期間無任何精神科就醫紀錄。

被保險人自民國109年起開始出現精神症狀，多次就診精神科並住院治療，經確診為「雙極性情感疾患」（ICD-10-CM: F259），取得重大傷病證明及身心障礙證明。某保險公司於理賠數次後，以保險法第127條（既往症條款）及第64條（告知義務違反）為由，拒絕後續理賠，並要求退還先前已給付之保險金。

被保險人主張：(1)民國93年之診斷為輕度精神官能症，與民國109年確診之雙極性情感疾患屬不同疾病分類；(2)依精神衛生法之規定，「精神病」與「精神疾病」為不同概念，前者屬嚴重病人範疇，後者為廣義精神疾病；(3)投保時距先前就醫已逾7年且無任何症狀，應認定為投保時已治癒之狀態。

資料來源：法律圈 LawChain

二、爭點

• 被保險人民國93年之「非器質性睡眠障礙」及「精神官能憂鬱症」與民國109年確診之「雙極性情感疾患」是否屬同一疾病或相關聯之既往症？保險公司得否據此主張保險法第127條之既往症除外？
• 被保險人投保時已逾7年未就醫，是否可認定投保時該疾病已治癒，而不構成保險法第64條所稱應告知而未告知之事項？
• 某保險公司已多次理賠後始主張既往症拒賠，是否構成禁反言原則之適用？保險公司得否追回已給付之保險金？
• 被保險人可循何種法律途徑救濟（金融消費評議、民事訴訟等）？

三、相關法條

• 保險法第127條：保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。但被保險人於投保時已痊癒者，不在此限。
• 保險法第64條：訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。要保人有為隱匿或遺漏不為說明，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約。但自契約訂立後經過二年者，不得解除。
• 保險法第54條第2項：保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。
• 金融消費者保護法第13條：金融服務業與金融消費者訂立之契約條款顯失公平者，該部分條款無效。
• 民法第148條：權利之行使，不得違反公共利益，或以損害他人為主要目的。行使權利、履行義務，應依誠實信用方法。

四、涵攝分析

1. 既往症認定之分析：保險法第127條所謂「已在疾病中」，依實務見解（最高法院108年度台上字第2553號判決參照），係指投保時該疾病尚在持續治療或尚未痊癒之狀態。本案被保險人於民國93年就診後，至民國100年投保時已有長達7年未就醫之空窗期，客觀上難謂投保時仍處於疾病狀態中。況且，民國93年之「非器質性睡眠障礙」及「精神官能憂鬱症」（屬ICD-10 F系列中之輕度精神官能症範疇）與民國109年始確診之「雙極性情感疾患」（F259），在精神醫學上屬不同疾病分類，病因、病程及嚴重程度均有顯著差異，保險公司逕以前者推論後者為既往症，恐有過度擴張解釋之嫌。

2. 告知義務違反之分析：依保險法第64條第3項，保險人之解除權自契約訂立後經過二年即不得行使（除斥期間）。本案被保險人於民國100年投保，某保險公司遲至民國112年始主張告知義務違反，顯已逾越二年除斥期間，依法不得再以此為由解除契約。此外，投保時距精神科就診已逾7年且被保險人當時確無精神症狀，是否構成「足以變更或減少保險人對於危險之估計」之重要事項，亦有爭議。

3. 禁反言原則之適用：某保險公司自民國108年至112年間已多次就被保險人之精神科住院理賠給付保險金，嗣後始翻異主張既往症拒賠並要求退還已付保險金，依民法第148條誠信原則及禁反言法理，保險公司先前之理賠行為已使被保險人產生合理信賴，事後翻異前詞有違誠信。

4. 有利於被保險人解釋原則：依保險法第54條第2項，保險契約條款如有疑義，應作有利於被保險人之解釋。本案既往症之認定存在疑義（不同疾病分類、長期空窗期），依法應為有利於被保險人之解釋，即認定投保時先前疾病已治癒。

五、結論與建議

綜合上述分析，被保險人之法律立場尚屬有力。某保險公司以既往症為由拒賠，在法律上存在多項瑕疵，被保險人得循以下途徑主張權利：

1. 向金融消費評議中心申訴：依金融消費者保護法，被保險人可向財團法人金融消費評議中心提出評議申請，評議決定對金融服務業具有一定之拘束力（一定金額以下具拘束力），且程序較訴訟快速、無須繳納裁判費。
2. 蒐集醫療鑑定證據：建議取得精神科專科醫師之鑑定意見書，明確說明民國93年之診斷與民國109年之雙極性情感疾患為不同疾病，且投保時確已治癒，作為主張之有力證據。
3. 主張二年除斥期間之抗辯：就保險法第64條告知義務違反之部分，明確主張保險公司已逾二年除斥期間而不得解除契約。
4. 必要時提起民事訴訟：若評議結果不利或保險公司拒不履行，可向法院提起給付保險金之民事訴訟，並主張禁反言原則及保險法第54條有利被保險人解釋原則。
5. 尋求專業心理支持：保險理賠爭議對精神疾病患者之身心壓力甚大，建議在法律程序進行期間持續接受精神科治療，並可撥打衛生福利部安心專線1925（24小時免費）尋求心理諮詢。